MODELLO 3 - ter
DICHIARAZIONI DEL “PROGETTISTA QUALIFICATO” INDICATO O ASSOCIATO
REQUISITI GENERALI
(artt. 7.2 e 10 del Disciplinare di Gara)
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO _______________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
E-MAIL ________________________________________PEC__________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

DICHIARA
I) 	Iscrizione presso Ordine professionale/Registri
1) - che l’operatore economico è iscritto all’Ordine/Albo degli/dei ________________ della provincia di 
______________________ dal _______________ al n. ___________________(SOLO per il libero professionista).
2) - che l’operatore economico è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________ (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l’attività: _________________,
numero di iscrizione ___________________________________________
data di iscrizione ___________________________________________
durata della ditta:  data termine _______________________________
3) - che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
(indicare: titolare di impresa individuale;  tutti i soci di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice; per tutti i tipi di società:  tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza;  tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali;  tutti i direttori tecnici)
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
	Nato a                                        il		
Solo 	per le Società Cooperative con autorizzazione a partecipare a pubbliche gare 
Iscrizione  Albo delle Società Cooperative __________________________________________,
numero di iscrizione _____________ sezione___________data di iscrizione ________________
Solo 	per le Società d’ingegneria: 
(dati identificativi del direttore tecnico che svolgerà le funzioni di cui all’art. 254 del D.P.R. 207/2010) nominativo __________________luogo e data di nascita, ________
Iscritto all’albo ____________________ al n. ___________in data_____
Solo 	per gli studi associati: 
•	che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla L. n. 1815/39 
•	 che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.; 
indicare  tutti i professionisti associati (compresi  quelli eventualmente non candidati alla prestazione dei servizi oggetto di gara) 
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica professionale 	Iscrizione Ordine di
con il n. 	

				
				
Solo	per i raggruppamenti temporanei/consorzi ordinari/GEIE:
dati identificativi del “GIOVANE professionista – CO- PROGETTISTA abilitato da meno di 5 anni” ex art. 254, comma 5, del D.P.R. 207/2010
Nominativo __________________________________________________________________
Luogo e data di nascita, ________________________________________________________
Iscritto all’albo dei ________________________ al n. ___________in data________________
Qualifica professionale:  _______________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:
•	componente di una associazione temporanea di professionisti,
•	professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di
•	Dipendente di _____________________________
•	Collaboratore a progetto di___________________
•	Socio attivo di _____________________________
II) Indicazione delle posizioni previdenziali e assicurative:
INPS: sede di ______________________________________, Via ______________________ matricola n° ______________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);
INAIL: sede di ____________________________________, Via ______________________ matricola n° ______________________ (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte);

inarcassa: matricola n° ______________________ 

Altra cassa (specificare) 	___________________________ n. matricola __________________
In caso di NON ISCRIZIONI ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi
____________________________________________________________________________________
III) Adempimenti di cui al D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; dichiarazione inerente al possesso delle abilitazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione. I requisiti per il coordinamento della sicurezza dovranno essere posseduti dalla persona fisica indicata come personalmente responsabile della sicurezza in fase di progettazione.
IV) 	INSUSSISTENZA IN CAPO all’operatore economico DELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI AL COMMA 1, LETTERE A), D), E), F), G), H), I), L) E M) DELL’ART. 38 DEL D.LGS. N. 163/2006 E SS.MM.II.
1.	che il soggetto non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), Codice dei Contratti) e che, inoltre, non è in stato di sospensione o cessazione dell’attività;
2.	che il soggetto non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 (art. 38, comma 1, lett. d), Codice dei Contratti);
3.	che il soggetto non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. e), Codice dei Contratti);
4.	che il soggetto non ha commesso, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante (art. 38, comma 1, lett. f), Codice dei Contratti);
5.	che il soggetto non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. g), Codice dei Contratti);
6.	che il soggetto non ha reso, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici (art. 38, comma 1, lett. h), Codice dei Contratti);
7.	che il soggetto non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza (art. 38, comma 1, lett. i), Codice dei Contratti);
8.	che nei confronti del soggetto non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (art. 38, comma 1, lett. m), Codice dei Contratti);
9.	Di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano non più di 15 dipendenti o da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero di essere in regola con le norme della Legge 68/99 che disciplinano il dritto al lavoro dei disabili, ottemperando agli obblighi di cui all’art. 17 della Legge 68/99 (per i soggetti giuridici che occupano più di 35 dipendenti o che occupano da 15 a 35 dipendenti ma che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).
V) - Cessazioni dalle cariche 
che nel triennio antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso:
•	non è stato sostituito né è cessato dalla carica uno o più dei seguenti soggetti: titolare di impresa individuale; socio di società in nome collettivo; socio accomandatario, nel caso di società in accomandita semplice; amministratore munito di poteri di rappresentanza/ procuratore generale e/o speciale/direttore tecnico per ogni altro tipo di società;
•	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI :
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti);
•	È INTERVENUTA LA SOSTITUZIONE O LA CESSAZIONE DEI SEGUENTI SOGGETTI:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
e nei loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure sentenza di condanna passata in giudicato per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 (art. 38, comma 1, lett. c), Codice dei Contratti); sono stati però adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, di seguito dettagliati (si allegano i relativi atti e misure di dissociazione):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI) Osservanza contratti di lavoro
di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente e di osservare le norme e prescrizioni dei contratti collettivi, delle leggi e dei regolamenti sulla tutela, sicurezza, salute, assicurazione e assistenza dei lavoratori.
VII) Situazioni di controllo e/o collegamento e/o compartecipazioni
- che gli operatori controllanti e/o controllati sono i seguenti (allegare eventualmente relativo elenco):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- che NON esistono situazioni di compartecipazione ovvero di controllo e/o collegamento sostanziale ex art. 2359 cod. civ. con altri operatori che concorrono alla presente gara. 
VIII) Trattamento dati
dichiarazione in ordine alla informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali  raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ……………………………………..
IL DICHIARANTE
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